本研究の目的は，クリティカルケア領域において看護師によりどのように医療事故が未然防止されているかを明らかにし，医療事故を未然防止できる看護師を育成するための示唆を得ることである。日本医療機能評価機構の医療事故情報収集等事業のデータベースを用い，2014年から2018年までのICU，救急部門，外科部門における「ヒヤリ・ハット事例報告」を概要別に収集し，その中から医療事故が未然防止された事例170件を抽出した。その後，最も多かった薬剤事例163件を分析した結果，約８割が注射薬の場面であった。医療事故を未然防止するために，看護師は自らが最終行為者として患者に薬剤投与を実施する責任から，他の医療者の行為を過信せず，自らも間違える存在であることを自覚したうえで確認作業を行っていた。医療事故を未然防止できる看護師の育成に向けて，個人の目視による確認作業の精度を高めていくことの必要性が示唆された。

資料